取回提存物聲請書（清償提存專用） 範例範本-臺灣新北地方法院

取回提存物聲請書（清償提存專用）     年度取字第         號

聲請人

姓 名 或 名 稱

簽名或蓋章

國  民 身 分 證  號 碼

或     統    一   編    號

住居所或公務所、

事務所、營業所

電  話  號  碼

代理人

姓 名 或 名 稱

簽名或蓋章

國  民 身 分 證  號 碼

或     統    一   編    號

住居所或公務所、

事務所、營業所

電  話  號  碼

取   回   提   存   物

之   原   因   事   實

□提存出於錯誤。

□提存原因已消滅。

□受取權人同意返還提存物。

□提存程式不合規定或不應提存，經提存所通知取回提存物。

□質權人依民法第892條第2項、留置權人依民法第933條準用第892條第2項規定，將質物或留置之代充物提存，其所擔保之債權已屆清償期而未受清償時，質權人或留置權人聲請取回。

取回物名稱

種類及數量

新台幣    仟    佰    拾    萬    仟    佰    拾    元整

證    明    文     件

□    年度存字第    提存書                        □本人、代理人國民身證等證件影本

□相當確實之證明正本                              □聲請取回人印鑑證明

□提存所通知書正本                                □法人證明文件影本（法人證件或變更登記

□受取權人同意書及印鑑證明正本                      事項卡)

□出質人或留置物所有人同意書及印鑑證明正本        □委任狀（或經驗證之授權書）

□   年度    字第      號民事裁判及確定證明書影本 □其他文件：

聲請日期

中 　華　 民 　國　　　     　年　      　 　　月　　　      　日

提存所名稱

臺 灣 新 北 地 方 法 院 提 存 所

                                                         以上各欄聲請人填寫

提存所

處理結果

中　華　民　國　　　　年　　　　月　　　　日

臺 灣 新 北 地 方 法 院 提 存 所

主 　 任