聲請公告提存書 範例範本-臺灣新北地方法院

聲請公告提存書（提存通知書）狀

案號

  年度　存　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新台幣                                    元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證號碼或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

身分證字號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請公告提存書（提存通知書）狀事：

聲請人為 eq \o(\s\up  5(提　 存　 人),\s\do  5(提存物受取人))提　 存　 人提存物受取人，持有之　貴院   年度存字第   號

清償提存事件，提存書（提存通知書）因不慎遺失(寄存派出所未領)，請

求准予依提存法施行細則第33條規定公告，實感德便。

　　謹　狀

臺灣新北地方法院提存所　公鑒

證物名稱

及件數

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章