查報新址併聲請公示送達狀 範例範本-臺灣新北地方法院

查報新址併聲請公示送達狀

案號

年度存字第　　　　　號

承辦股別

提存所

訴訟標的

金額或價額

新台幣      (免填) 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證號碼或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲  請  人（即提存人）

身分證字號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為陳報新址併聲請公示送達事：

聲請人與受取權人                     間清償提存事件，經查受取權人

□業已遷居

市

縣

區

鄉

鎮

路

街

巷  弄  號   樓，

請按新地址送達，如無法送達，請准予公示送達，檢附戶籍謄本1份。

□仍住居原住所，並未遷出，請准予公示送達。

    此  致

臺灣新北地方法院提存所　公鑒

證物名稱

及件數

戶籍謄本1份

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章