提存書狀範例​範本​

提     存     書（一般擔保提存）              年度存字 第            號

提 存 物 受 取 權 人 姓 名 或 名 稱 及

國 民 身 分 證  號 碼 或 統 一 編 號

住居所或公務所、事務所、

營 業 所 及  電 話 號 碼

不知受取權人者其事由

（免填）

（免填）

（免填）

提     存     原     因   及          事           實

□提供訴訟費用擔保辦理提存

□提供擔保聲請□假扣押  □假處分  □假執行  □停止執行  □撤銷假扣押

            □撤銷假處分  □免於假執行(請選擇正確欄位打勾)

提存物為金錢者，其金額；為有價證券者，其種類、標記、號數、張數、面額；為其他動產者，其物品之名稱、種類、品質及數量

新台幣    仟    佰    拾    萬    仟    佰    拾    元整

清償提存－對 待 給 付 之 標 的及 其 他 受 取 提 存物 所 附 之 要 件

（免填）

擔保提存－命供擔保法院名稱及案號

依據          法院民國    年度        字第          號裁判

證明文件

□    年度      字第        號裁判影本  □提存人本人、代理人身分證影本

□委任狀  □法人證明文件影本  □國庫存款收款書  □國庫保管品收入憑證

提存所名稱

臺灣新北地方法院提存所

聲    請    提

存   日     期

中華民國　　年　　月　　日

提 存 人 姓名或名稱 及 國 民身分證 號碼或統一編 號

（簽名或蓋章）

住居所或

公務所、

事務所、

營業所

電話

號碼

提存人代理人姓名或名稱及國民身分證號碼或統一編 號

（簽名或蓋章）

住居所或

公務所、

事務所、

營業所

電話

號碼

提  存  物  保  管  機  構 名  稱  及  地  址

保    管   機    構 

收    受  日    期

中華民國  年　月  日

保 管 機 構 收 受  證 明

提  存  所 處 理 結 果

中　華　民　國　　　　年　　　　月　　　　日

臺 灣 新 北 地 方 法 院 提 存 所

主 　 任