地籍清理業務書表格式-刊登報紙廣告
地籍清理業務書表格式（內政部97.6.17台內地字第09700964851號函）
表1：發給地籍清理土地∕建物價金申請書
受理機關： 縣（市）政府 中華民國 年 月 日|
地籍清理業務書表格式（內政部97.6.17台內地字第09700964851號函） 表1：發給地籍清理土地∕建物價金申請書 受理機關： 縣（市）政府 中華民國 年 月 日 |
||||||||||||||||||
|
申請法令依據 |
依地籍清理條例 |
□ 第十四條第三項 □ 第十五條第二項 |
申請發給土地/建物價金 |
|||||||||||||||
|
年度及保管字號 |
年度 字第 號保管款 |
|||||||||||||||||
|
申請人 |
姓名或名稱 |
|
簽章 |
|||||||||||||||
|
統一編號 |
|
|
||||||||||||||||
|
住址 |
|
縣市 |
|
鄉鎮市區 |
|
路街 |
|
段 |
|
巷 |
|
號 |
||||||
|
法人代表人 |
姓名 |
|
簽章 |
|||||||||||||||
|
統一編號 |
|
|
||||||||||||||||
|
住址 |
|
縣市 |
|
鄉鎮市區 |
|
路街 |
|
段 |
|
巷 |
|
號 |
||||||
|
委任關係 |
委託人因故無法親自申請領款事宜，特委託○○○君代為申辦，特此。 委託人確為得領取土地/建物價金之權利人，並經核對身分無誤，如有虛偽不實，本代理人願負法律責任。 |
|||||||||||||||||
|
代理人 |
姓名 |
|
簽章 |
|||||||||||||||
|
統一編號 |
|
|
||||||||||||||||
|
住址 |
|
縣市 |
|
鄉鎮市區 |
|
路街 |
|
段 |
|
巷 |
|
號 |
||||||
|
附件 |
1.身分證影本 份 |
6.匯款同意書 份 |
||||||||||||||||
|
2.戶籍謄本 份 |
7. 份 |
|||||||||||||||||
|
3.權利書狀 份 |
8. 份 |
|||||||||||||||||
|
4.委託書 份 |
9. 份 |
|||||||||||||||||
|
5.印鑑證明 份 |
10. 份 |
|||||||||||||||||
|
領取保管款方式 |
□ 自取 □ 電匯（帳號： ） □ 郵寄（地址： ） |
|||||||||||||||||
|
備註 |
|
聯絡電話 |
|
|||||||||||||||
|
傳真電話 |
|
|||||||||||||||||
|
電子郵件信箱 |
|
|||||||||||||||||
|
審查意見及核章 （本欄申請人 請勿填寫） |
承辦人 |
科（課、股）長 |
機關首長 |
|||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
填寫說明：
一、申請人為自然人者，應於申請人欄填寫其姓名、統一編號及住址。屬法人者，應先於申請人欄載明法人之名稱、統一編號及住址欄後再加填代表人之姓名、統一編號及住所。
二、申請人如係委託代理人辦理時，請於「委任關係」欄填寫代理人之姓名，並由代理人切結認章，如無委託他人代理申請之情形，則免填該欄位。
三、附件項下各欄請依序填寫表列文件份數，如有其他附件，應按所附證件之名稱填列，若空格不夠填寫時可填入備註欄內。又如未能檢附「3.權利書狀」者，應另行檢附切結書，並於附件欄載明。
四、「領取保管款方式」欄，請申請人自行勾選，其中：
（一） 選擇以電匯方式領取保管款者，應載明電匯帳號，並檢附帳戶存摺影本，若因帳號填寫錯誤或不全肇致損失，概由申請人自行負責，所需費用自領取之保管款扣抵。
（二） 選擇以郵寄方式領取保管款者，應檢附貼足雙掛號郵資之回郵信封，並填寫申請人之通訊地址，若因地址填寫錯誤或不全肇致損失，概由申請人自行負責。
五、為利聯繫通知申請人或其代理人，務請填寫「聯絡電話」、「傳真電話」及「電子郵件信箱」欄位。
六、本申請書如不敷填寫，可另加相同格式紙張填寫，並由申請人於騎縫處蓋章。
七、「審查意見及核章」欄係供直轄市或縣(市)主管機關人員審核用，申請人毋須填寫。
