提存書（一般擔保提存） 範例,範本
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提 存 書（一般擔保提存） 年度存字 第 號 |
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提 存 物 受 取 權 人 姓 名 或 名 稱 及 國 民 身 分 證 號 碼 或 統 一 編 號 |
住居所或公務所、事務所、 營 業 所 及 電 話 號 碼 |
不知受取權人者其事由 |
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（免填） |
（免填） |
（免填） |
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提 存 原 因 及 事 實 |
□提供訴訟費用擔保辦理提存 □提供擔保聲請□假扣押 □假處分 □假執行 □停止執行 □撤銷假扣押 □撤銷假處分 □免於假執行(請選擇正確欄位打勾) |
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提存物為金錢者，其金額；為有價證券者，其種類、標記、號數、張數、面額；為其他動產者，其物品之名稱、種類、品質及數量 |
新台幣 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 |
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清償提存－對 待 給 付 之 標 的及 其 他 受 取 提 存物 所 附 之 要 件 |
（免填） |
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擔保提存－命供擔保法院名稱及案號 |
依據 法院民國 年度 字第 號裁判 |
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證明文件 |
□ 年度 字第 號裁判影本 □提存人本人、代理人身分證影本 □委任狀 □法人證明文件影本 □國庫存款收款書 □國庫保管品收入憑證 |
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提存所名稱 |
臺灣新北地方法院提存所 |
聲 請 提 存 日 期 |
中華民國 年 月 日 |
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提 存 人 姓名或名稱 及 國 民身分證 號碼或統一編 號 |
（簽名或蓋章） |
住居所或 公務所、 事務所、 營業所 |
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電話 號碼 |
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提存人代理人姓名或名稱及國民身分證號碼或統一編 號 |
（簽名或蓋章） |
住居所或 公務所、 事務所、 營業所 |
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電話 號碼 |
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提 存 物 保 管 機 構 名 稱 及 地 址 |
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保 管 機 構 收 受 日 期 |
中華民國 年 月 日 |
保 管 機 構 收 受 證 明 |
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提 存 所 處 理 結 果 |
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中 華 民 國 年 月 日 |
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臺 灣 新 北 地 方 法 院 提 存 所 主 任 |
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提存須知
一、聲請提存須備「提存書」1式2份，依式逐項填明，並簽名或蓋章。(所填提存人姓名住址，須與國民身分證相符)。
二、清償提存，須附具提存通知書1式2份，提存物受取權人每增1人，應增1份。
三、擔保提存，須檢附法院裁判書正本或影本1份。
四、前述各項辦妥後，聲請人應填具提存費繳款書1式6份，逕向該管法院所在地代理國庫之銀行，繳納提存費。清償提存費，其提存金額或價額在新臺幣1萬元以下者，徵收100元；逾1萬元至10萬元者，徵收500元；逾10萬元者，徵收1000元。但執行法院依強制執行法、管理人依破產法或消費者債務清理條例規定辦理提存者，免徵提存費。擔保提存費，每件徵收新臺幣500元。
五、提存現金者，應由提存人填具國庫存款收款書1式6聯後，將提存物連同提存書及前項繳款書等一併提交當地代理國庫之銀行，並索取提存物收取收據存執。
六、提存有價證券者，應由提存人填具國庫保管品聲請書1份後，將提存物連同提存書及第四項之繳款書一併提交當地代理國庫之銀行，並索取提存物收取收據存執。
七、提存其他動產者，提存人應將提存書報請法院提存所指定提存物保管處所，同時繳納提存費，俟提存所指定保管處所並將提存書交還後，再向指定之處所提交提存書類及提存物並取據存執。
八、代理國庫之銀行或指定之提存物保管處所收取提存書，不另給收據。
九、提存物須預繳保管費者，由提存人逕向保管機構繳納，取據存執。
十、聲請人提交提存物後5日內，未獲法院提存所通知時，得向該管提存所查詢原因。
十一、提存物保管機構收清提存物後，應即將提存書連同應交該管法院之聯單，一併交該法院提存所。
提存法第28條
清償提存費
提存金額或價額
非訟事件徵收費用
未滿1萬元
100元
1萬元以上，未滿10萬元
500元
10萬元以上
1000元
執行法院依強制執行法、管理人依破產法或消費者債務清理條例規定辦理
免徵
擔保提存費
500元
